Sintomi minzionali delle basse vie urinarie – Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS): terminologia e definizioni.
Storicamente, il termine “Lower Urinary Tract Symptoms”, o “Sintomi del basso tratto urinario” (LUTS), è stato introdotto nel 1994 da Paul Abrams nel tentativo di dissociare tali sintomi dalla presunta e diretta derivazione degli stessi dall’ostruzione delle basse vie urinarie. Tali presunzioni portavano spesso a una diagnosi non accurata, determinando, di conseguenza, una gestione inappropriata o sub-ottimale del paziente. Eppure, più di un decennio più tardi, persiste ancora una tendenza ad attribuire i LUTS all’ostruzione prostatica, sebbene una grande percentuale di uomini con LUTS non siano ostruiti e le donne soffrano di LUTS con frequenza comparabile.
È stato dimostrato che i LUTS possono essere conseguenza non solo di una vera e propria ostruzione allo svuotamento vescicale (Bladder Outlet Obstruction-BOO), ma anche derivare da disfunzioni a carico del basso tratto urinario (LUTD, Lower Urinary Tract Dysfunction), di cui un esempio potrebbe essere la vescica iperattiva. Altri fattori che potrebbero giocare un ruolo nello sviluppo di LUTS comprendono: disordini psicologici, endocrinologici, cardiologici e alcune terapie farmacologiche.
Per comprendere i LUTS è necessario prima di tutto definirne la terminologia.
Sintomi
Il termine sintomo deriva dal greco “σύμπτωμα” che significa ‘evenienza’/’circostanza’, a sua volta derivato da “συμπίπτω” che significa ‘cadere con, cadere assieme’. Infatti, il sintomo non è mai un’entità fenomenica unica, ma l’effetto finale, non standardizzato, della convergenza di molteplici azioni e reazioni. Indica un’alterazione della normale sensazione di sé e del proprio corpo in relazione a uno stato patologico, che viene riferita spontaneamente dal paziente, o dopo adeguata sollecitazione medica nell’ambito dell’anamnesi. Si differenzia dal segno, che è invece un riscontro patologico individuato dal medico durante l’esame obiettivo o attraverso semplici mezzi (es. carta minzionale, pad test, ecc), per verificare e/o quantificare il sintomo.
I Sintomi Minzionali del Basso tratto Urinario
“Lower Urinary Tract” indica invece le basse vie urinarie, intese come il tratto urinario compreso tra la vescica e il meato uretrale esterno attraverso l’uretra. In che rapporto si pone la ghiandola prostatica con le basse vie urinarie? La prostata determinerebbe i LUTS sulla base degli stretti rapporti anatomico-funzionali che essa contrae con la vescica e l’uretra.
Il termine LUTS include, quindi, un gruppo di sintomi non sesso-specifici, non organo-specifici, spesso progressivi e correlati all’età.
Essi sono suddivisi in tre gruppi: sintomi che si manifestano durante la fase del riempimento vescicale, la fase dello svuotamento vescicale e post-minzionali.
Sintomi della fase del riempimento
Sono percepiti durante la fase del riempimento vescicale e comprendono l’aumentata frequenza minzionale diurna, la nicturia, l’urgenza minzionale, l’incontinenza urinaria e la sensazione vescicale.
- Aumentata frequenza minzionale diurna (Increased Daytime Frequency): è il fastidio riferito dal paziente che si lamenta di aver la necessità di urinare troppo frequentemente durante il giorno. È l’equivalente del termine “pollachiuria”, usato in molti paesi.
- Nicturia (Nocturia): disturbo associato alla necessità di svegliarsi una o più volte, durante la notte, per urinare.
- La definizione sopra riportata è valida per qualsiasi numero di atti minzionali che avvengono durante la notte, con la sola condizione che l’individuo deve essere sveglio all’atto dell’urinare, a differenza dell’enuresi notturna, definita come una minzione che avviene durante il sonno. La prima minzione del mattino (al risveglio) non deve, invece, essere considerata come una minzione notturna. La frequenza minzionale notturna (Night time frequency) è il numero di atti minzionali avvenuti durante la notte, dove per notte si intende il periodo di tempo compreso tra l’andare a letto, con l’intenzione di dormire, e il risveglio, con l’intenzione di alzarsi definitivamente. E’ importante rilevare come, per alcuni uomini, il desiderio di urinare potrebbe non essere il reale stimolo del risveglio notturno, ma, una volta svegli, avvertono il bisogno di urinare; anch’essi devono essere considerati affetti da nicturia. La nicturia è un sintomo molto comune sia negli uomini sia nelle donne adulte con una prevalenza che aumenta con l’età, e raggiunge valori del 91% e 72%, rispettivamente, sopra gli 80 anni. Può presentarsi come unico sintomo, come anche associato ad altri disturbi del basso tratto urinario. L’impatto della nicturia sulla qualità della vita dell’individuo è molto variabile; quest’aspetto dovrebbe essere tenuto in considerazione ai fini di una decisione terapeutica. La nicturia potrebbe essere l’espressione di una condizione di poliuria (Polyuria), di poliuria notturna (Nocturnal polyuria), di problemi di riempimento della vescica o di disturbi del sonno. Per poliuria si intende un volume emesso di urine/24 h maggiore di 40 ml/Kg. Il diabete mellito e il diabete insipido rappresentano le due cause più comuni di poliuria. La poliuria notturna è definita come la produzione di un volume di urina abnormemente alto durante il sonno. La misurazione dovrebbe comprendere le minzioni avvenute da quando si è andati a letto fino alla minzione dopo il risveglio definitivo compresa. Può, inoltre, essere definita come un output urinario maggiore del 20% del totale diurno nei giovani o del 33% negli anziani, con valori intermedi nelle fasce di età intermedia, in soggetti con un “night-time” di circa 8 ore. Le principali cause di poliuria notturna sono il difetto di secrezione o azione dell’ormone antidiuretico (primario o secondario a un eccessivo introito serale di liquidi, caffeina o alcool), lo scompenso cardiaco congestizio, la sindrome delle apnee notturne, l’insufficienza renale, la deficienza di estrogeni, una disfunzione del sistema nervoso autonomo. Una ridotta capacità funzionale della vescica, una diminuita capacità notturna della vescica, l’iperattività detrusoriale di origine neurogena o non-neurogena, l’ipersensibilità vescicale, un rilevante residuo post-minzionale o semplicemente un decadimento della normale funzione vescicale legato all’invecchiamento, possono essere, invece, le cause di nicturia associate con un’alterazione del riempimento vescicale. Per ultimo, bisogna sempre considerare la possibilità che la nicturia possa essere conseguenza di un disturbo del sonno, e per questo motivo alcuni pazienti potrebbero avere bisogno di una consulenza specialistica in tal senso.
- Urgenza (Urgency): desiderio improvviso ed impellente di urinare che risulta difficilmente differibile.
- Incontinenza urinaria (Urinary incontinence): qualsiasi perdita involontaria di urina.
- Incontinenza urinaria da sforzo (Stress urinary incontinence): perdita involontaria di urina durante uno sforzo, l’esercizio fisico o durante un colpo di tosse/starnuto.
- Incontinenza urinaria da urgenza (Urge urinary incontinence): perdita involontaria di urina, accompagnata o immediatamente preceduta da urgenza.
- Incontinenza urinaria mista (Mixed urinary incontinence): perdita involontaria di urina associata all’urgenza ma anche all’esercizio fisico, allo sforzo, al colpo di tosse o allo starnuto.
- Enuresi notturna (Nocturnal enuresis): perdita involontaria di urine che avviene durante il sonno.
- Incontinenza urinaria continua (Continuous urinary incontinence): perdita continua di urina.
- Altri tipi di incontinenza urinaria possono essere quelli situazionali, legati cioè a particolari condizioni, come l’incontinenza durante il rapporto sessuale o l’incontinenza da sorriso (Giggle incontinence).
- La sensazione vescicale (Bladder sensation) può essere suddivisa, sulla base dell’intensità, in cinque categorie:
- Normale: l’individuo avverte il riempimento vescicale e il crescente (fino a forte) desiderio di urinare.
- Aumentata: l’individuo avverte un desiderio precoce e persistente di urinare
- Ridotta: l’individuo avverte la sensazione della vescica piena, ma non ha desiderio di urinare.
- Assente: l’individuo non avverte il riempimento della vescica o il desiderio di urinare
- Non-specifica: l’individuo non presenta una vera e propria sensazione vescicale, ma percepisce il riempimento della vescica come senso di pienezza addominale, con sintomi vegetativi o spasticità. Questi sintomi non-specifici sono più frequentemente osservati in pazienti neurologici, soprattutto in quelli con trauma midollare e in bambini o adulti con malformazioni midollari.
Sintomi della fase dello svuotamento
- Comprendono il getto ipovalido, il getto intermittente, l’esitazione, lo sgocciolamento terminale e la sforzo addominale.
- Getto ipovalido (Slow stream): percezione soggettiva di flusso urinario ridotto se comparato a precedenti minzioni.
- Flusso urinario intermittente (Intermittency): descrive un flusso urinario che si ferma e riprende, una o più volte, durante la minzione.
- Esitazione (Hesitancy): difficoltà nell’iniziare la minzione, con conseguente ritardo dell’inizio dello svuotamento vescicale, una volta che il soggetto è pronto per urinare.
- Sforzo addominale (Straining): descrive lo sforzo muscolare utilizzato per iniziare, mantenere o migliorare il flusso urinario. Alcuni pazienti (mielolesi o con ipocontrattilità del detrusore) utilizzano una pressione manuale sovrapubica per iniziare o mantenere il flusso urinario.
- Sgocciolamento terminale (Terminal dribble): l’individuo descrive una prolungata fase finale della minzione, con flusso ridotto a uno sgocciolamento.
Sintomi post-minzionali
- Comprendono la sensazione di incompleto svuotamento vescicale e lo sgocciolamento post-minzionale
- Sensazione di incompleto svuotamento vescicale (Feeling of incomplete emptying): è la sensazione soggettiva di incompleto svuotamento al termine della minzione.
- Sgocciolamento post-minzionale (Post-micturition dribble): descrive la perdita involontaria di urina immediatamente dopo il termine della minzione, solitamente dopo essere usciti dal bagno per gli uomini o dopo essersi alzata dalla toilette per le donne.
Molti di questi sintomi sono contenuti nel questionario IPSS (International Prostate Symptom Score) che consente al clinico di capire l’entità dei sintomi e la loro influenza sulla qualità della vita
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